La mutuelle d’entreprise, ou complémentaire santé d’entreprise, est destinée à compléter les remboursements des dépenses de santé couvertes que l’Assurance Maladie ne rembourse pas dans leur totalité.
Si de nombreuses sociétés ont mis en place ce système depuis de très nombreuses années, ce n’est que depuis 2016 qu’elle est devenue une obligation pour tous les employeurs, au travers de la loi ANI. Depuis le 1er janvier 2016, les employeurs ont l’obligation de proposer à leurs salariés une assurance complémentaire santé collective, dont ils assureront à minima 50% du coût (parfois plus si les conventions collectives le précisent, ou si l’employeur le propose à ses salariés)
Qui est concerné ? Quelles sont les garanties minimales proposées ? Peut-on refuser sa mutuelle employeur ? Voici les réponses à ces questions.
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Obligations employeur : que dit la loi ?
Depuis le 1er janvier 2016, les employeurs sont tenus de proposer à l’ensemble de leurs salariés – quelle que soit leur ancienneté – une mutuelle santé complémentaire, s’ils n’en disposent pas déjà d’une.
Au bon vouloir de l’employeur, il est également possible de proposer une formule familiale, appelée mutuelle famille, couvrant également les ayants-droits (conjoint et enfants) mais ce n’est pas une obligation.
Cette mutuelle d’entreprise doit proposer à minima le « 100% santé » tel que décrit par la loi :
- la prise en charge de la totalité du ticket modérateur sur les prestations remboursées par l’Assurance Maladie et dont il y a un reste à charge pour l’assuré
- l’indemnisation totale du forfait journalier hospitalier
- le remboursement des dépenses d’optique, forfaitisé sur deux ans pour les adultes et un an pour les enfants, avec un minimum de 100 € pour les verres simples et 150 € pour les verres complexes
- le remboursement des dépenses dentaires au minimum à 125% du tarif conventionnel
Dans les faits, beaucoup de mutuelles d’entreprise proposent des prestations supérieures à ces minimas, et peuvent notamment intégrer des options complémentaires facultatives, à l’image du tiers-payant ou de l’assistance familiale dans certains cas.
En matière de prise en charge, l’employeur doit impérativement prendre à sa charge à minima 50% du montant de la mutuelle complémentaire entreprise. Les entreprises proposant des prises en charge supérieures voire totales ne sont pas rares, car elles peuvent ainsi bénéficier d’avantages sociaux et fiscaux.
Les conventions collectives dont dépendent les entreprises peuvent également fixer des obligations supérieures en matière de prise en charge et couverture.
Salariés, gérants, entrepreneurs : qui est concerné ?
Comme précisé précédemment, toute entreprise employant au moins un salarié a l’obligation de proposer un contrat mutuelle entreprise, et ce quelle que soit son ancienneté, son type de contrat et son temps de travail.
Dans le cas des intérims, c’est leur employeur réel (et donc la société d’intérim) qui est dans l’obligation de leur proposer une mutuelle entreprise, et non l’entreprise dans laquelle ils sont missionnés.
Concernant les gérants et entrepreneurs:
- la souscription d’une mutuelle santé entreprise est obligatoire pour les gérants salariés minoritaires ou égalitaires
- les gérants majoritaires ne peuvent pas bénéficier d’un contrat de groupe, et devront opter pour une autre couverture, au même titre que les TNS (voir ci-dessous) et donc éligible à la Loi Madelin Mutuelle
- dans le cas particulier d’une SASU, l’unique gérant peut bénéficier d’un contrat groupe, même s’il n’a pas de salariés
- les TNS (travailleurs non salariés, dont font parti les autoentrepreneurs) et professions libérales ne sont pas concernés par la loi ANI ; ils peuvent toutefois bénéficier de la Loi Madelin Mutuelle pour obtenir des contrats de mutuelle santé particuliers
À savoir : la Loi Madelin pour les contrats d’assurance santé permettent une déductibilité fiscale directement au niveau des revenus des gérants et travailleurs non salariés (avec toutefois un plafond).
Les cas de dispenses
Les salariés peuvent, sous certaines conditions particulières, refuser la prise en charge par la mutuelle de leur employeur. Toutefois, ces cas particuliers sont régis par des règles strictes, et ne concernent que les cas suivants :
- salarié en contrat d’apprentissage, en stage, en alternance pour une durée inférieure à 12 mois
- salarié en CDD ou contrat court de moins de 3 mois
- salarié à temps partiel dont la cotisation dépasse 10% de son salaire brut
- salarié bénéficiaire de la CSS (Complémentaire Santé Solidaire)
- salarié couvert par une mutuelle collective obligatoire via son conjoint
- salarié couvert par une mutuelle santé encore en cours lors de son embauche, et n’étant pas arrivée à échéance
- salarié couvert par une mutuelle collective dans le cadre d’un autre contrat de travail (concerne les pluriactifs)
Dans tous les cas, le salarié devra adresser un courrier de dispense d’adhésion à son employeur, et fournir les justificatifs nécessaires selon le cas de figure invoqué.
La mutuelle entreprise expliquée en 3 minutes
Plutôt que de longs discours, voici une vidéo explicative très éclairante sur le fonctionnement des mutuelles entreprise obligatoires. Des explications simples et visuelles pour mieux comprendre les tenants et aboutissants de la loi de 2016, et son impact sur la couverture santé des salariés et dirigeants.
